Laser para fístula anal (FiLaC): indicações e limites

O FiLaC busca tratar o trajeto da fístula preservando o esfíncter, mas a indicação depende da anatomia e os resultados não são garantidos.

“Doutora, eu li que dá para tratar a fístula com laser sem cortar o músculo. É verdade?”

Sim.

E essa é justamente uma das características mais interessantes do FiLaC, uma técnica que utiliza uma fibra de laser dentro do trajeto da fístula com o objetivo de tratá-lo preservando a musculatura ao redor.

Mas existe uma segunda parte dessa resposta que é tão importante quanto a primeira:

laser não é a melhor opção para toda fístula.

Quando falamos de fístula anal, a técnica não deveria ser escolhida porque parece mais moderna, porque utiliza laser ou porque promete uma recuperação mais simples.

Primeiro precisamos entender:

onde começa o trajeto;
por onde ele passa;
quanto músculo está envolvido;
se existem ramificações;
se há cavidades ou infecção ativa;
se o paciente já foi operado;
e como está sua continência antes da cirurgia.

Só depois disso conseguimos decidir se preservar o esfíncter com uma técnica como o FiLaC realmente oferece uma boa estratégia naquele caso.

Ilustração em corte anatômico de uma fístula anal, com introdução de uma fibra e aplicação de energia de laser no trajeto

Por que a fístula anal pode ser difícil de tratar?

A fístula é um trajeto que conecta o canal anal a uma abertura na pele.

O problema é que, no caminho entre esses dois pontos, estão os músculos responsáveis por boa parte da continência anal.

E isso cria um dilema importante.

Em algumas fístulas mais simples, conseguimos abrir o trajeto cirurgicamente através de uma técnica chamada fistulotomia, permitindo que ele cicatrize de dentro para fora.

Quando bem indicada, é uma técnica muito eficaz.

Mas abrir o trajeto também significa dividir o tecido que existe sobre ele.

Se pouca musculatura estiver envolvida, isso pode ser perfeitamente aceitável.

Se uma quantidade maior de esfíncter estiver atravessada pela fístula, a conversa muda.

Porque tratar a doença não pode significar ignorar a função.

O objetivo não é apenas fechar a fístula

Quando avalio uma fístula, existem pelo menos duas perguntas:

Qual técnica oferece uma boa chance de cicatrização?

Qual é o preço funcional dessa técnica?

Essa segunda pergunta é especialmente importante em:

fístulas transesfincterianas;
trajetos altos;
pacientes já submetidos a cirurgias anais;
pessoas com alterações prévias de continência;
situações em que uma nova divisão muscular poderia trazer um risco adicional.

É justamente nesses cenários que as técnicas de preservação esfincteriana ganham importância.

O que é o FiLaC?

FiLaC vem de Fistula Laser Closure.

A técnica utiliza uma fibra fina de laser introduzida dentro do trajeto fistuloso.

Essa fibra libera energia de forma radial ao longo do trajeto.

A ideia é promover uma ação térmica controlada na parede da fístula, levando à retração do tecido e ao fechamento progressivo daquele canal.

O ponto central é:

não precisamos abrir todo o trajeto dividindo o músculo que está ao redor.

É isso que torna o FiLaC uma técnica particularmente interessante quando a preservação do esfíncter é uma prioridade.

Então o laser “queima” a fístula?

Essa é uma maneira simplificada demais de explicar.

Não se trata simplesmente de introduzir uma fibra e “queimar” o trajeto.

A energia precisa ser aplicada de maneira controlada enquanto a fibra percorre a fístula.

O objetivo é produzir uma reação térmica suficiente para promover retração da parede do trajeto sem realizar uma grande excisão de tecido ao redor.

É uma estratégia completamente diferente da fistulotomia.

Na fistulotomia, abrimos o trajeto.

No FiLaC, tentamos tratá-lo por dentro.

A principal vantagem: preservar o esfíncter

Essa é provavelmente a principal razão para considerar o FiLaC.

O procedimento foi desenvolvido como uma estratégia de preservação esfincteriana.

Isso é particularmente relevante quando a fístula atravessa uma quantidade de musculatura que torna uma fistulotomia menos atraente.

Em vez de dividir esse músculo, conseguimos introduzir a fibra pelo trajeto.

Para alguns pacientes, essa diferença é fundamental.

Principalmente quando existe maior preocupação com alterações de continência.

Mas preservar o esfíncter tem uma contrapartida

Aqui entra a parte da conversa que considero essencial.

Uma técnica menos agressiva para a musculatura não significa automaticamente uma técnica com maior chance de cura.

O FiLaC apresenta resultados variáveis entre os estudos. A diretriz da ASCRS aponta evidência de baixa qualidade e incerteza sobre cicatrização e recidiva a longo prazo. Essa limitação deve fazer parte da decisão compartilhada.

E o sucesso depende bastante da anatomia da fístula.

Alguns trajetos respondem melhor.

Outros têm características que tornam o fechamento muito mais difícil.

Por isso, eu prefiro apresentar o raciocínio desta maneira:

preservar o esfíncter é uma vantagem importante. Aceitar a possibilidade de precisar de uma segunda etapa é parte dessa escolha.

O comprimento da fístula importa?

Sim.

Trajetos mais longos podem representar um desafio maior para o fechamento completo.

Mas o comprimento não é a única variável.

Também observo:

presença de ramificações;
cavidades;
diâmetro do trajeto;
posição do orifício interno;
infecção persistente;
cirurgias anteriores.

Quando existe uma fístula longa e muito ramificada, simplesmente passar uma fibra pelo trajeto principal pode não tratar toda a doença.

Esse é um dos motivos pelos quais o mapeamento anatômico é tão importante.

Para quem o FiLaC pode fazer mais sentido?

Não existe uma lista absoluta, mas existem situações em que a técnica entra com mais força na discussão.

Por exemplo:

fístulas transesfincterianas com maior quantidade de músculo envolvida;
situações em que a fistulotomia traria maior preocupação com continência;
fístulas recidivadas;
pacientes que já passaram por outras cirurgias no esfíncter;
casos em que a preservação muscular é uma prioridade importante;
pacientes que compreendem que uma estratégia de preservação pode eventualmente exigir mais de uma etapa.

Aqui, o objetivo não é escolher a técnica “menos invasiva” simplesmente porque ela parece mais atraente.

É escolher uma técnica cuja principal vantagem faça sentido para aquele problema.

Quando eu não considero o laser uma boa escolha?

Existem situações em que o FiLaC não seria minha primeira opção.

Uma delas é a presença de abscesso ativo ou coleção não drenada.

Antes de tentar fechar um trajeto, precisamos controlar a infecção.

Outra situação são as fístulas com:

múltiplos trajetos;
grandes cavidades;
ramificações importantes;
anatomia pouco favorável ao tratamento intralesional.

Também existem fístulas muito baixas e simples em que uma fistulotomia bem indicada pode oferecer um tratamento mais direto sem trazer um risco funcional significativo.

Nesses casos, utilizar laser apenas porque é uma tecnologia mais nova pode não ser a melhor decisão.

Por que às vezes colocamos um seton antes?

Em algumas fístulas, principalmente quando existe inflamação importante ou uma anatomia mais complexa, utilizamos primeiro um seton frouxo.

Ele atravessa o trajeto e permite que a região permaneça drenando.

Isso pode ajudar a:

controlar o processo inflamatório;
reduzir o risco de nova coleção;
estabilizar o trajeto;
permitir um planejamento mais seguro da próxima etapa.

Por isso, quando um paciente recebe um seton, isso não significa necessariamente que aquela foi a cirurgia definitiva.

Em muitos casos, ele faz parte de uma estratégia em etapas.

Primeiro controlamos.

Depois tratamos definitivamente.

O FiLaC pode ser combinado com outras técnicas?

Sim.

Fístulas complexas nem sempre precisam ser tratadas com uma única técnica isolada.

Dependendo da anatomia, podemos combinar estratégias.

Por exemplo, o trajeto pode ser tratado com laser enquanto o orifício interno recebe outra abordagem.

Em determinados casos, podemos discutir técnicas como:

retalho mucoso de avanço;
LIFT;
fechamento específico do orifício interno;
outras estratégias de preservação esfincteriana.

O raciocínio não deveria ser:

“Qual cirurgia eu faço para todas as fístulas?”

Mas sim:

“O que preciso resolver em cada parte desta fístula?”

E se o laser não fechar a fístula?

Essa possibilidade precisa ser conversada antes do procedimento.

Uma fístula pode persistir ou recidivar mesmo depois de uma técnica adequadamente realizada.

Quando isso acontece, precisamos reavaliar:

qual parte permaneceu aberta;
se surgiu alguma ramificação;
se ainda existe infecção;
se vale a pena repetir uma abordagem semelhante;
ou se chegou o momento de mudar a estratégia.

Uma vantagem importante das técnicas de preservação é que, quando o esfíncter não foi dividido, mantemos outras possibilidades cirúrgicas disponíveis.

Então é possível fazer laser mais de uma vez?

Em alguns casos, sim.

Mas a decisão não deveria ser automática.

Se a fístula não cicatrizou, antes de simplesmente repetir o mesmo procedimento precisamos entender por que não funcionou.

Repetir uma técnica sem investigar a causa da falha raramente é uma boa estratégia.

Às vezes, a anatomia continua favorável ao laser.

Em outras situações, a falha nos mostra que precisamos mudar a abordagem.

Exemplos hipotéticos para entender a diferença

Os exemplos a seguir são hipotéticos e não descrevem pacientes reais.

Exemplo A

Apresenta uma fístula baixa, simples, com pequena quantidade de músculo envolvida.

Nesse cenário, uma fistulotomia pode oferecer uma solução direta, com boa perspectiva de cicatrização e risco funcional aceitável.

Exemplo B

Apresenta uma fístula transesfincteriana mais alta, atravessando uma quantidade maior de musculatura.

Além disso, já possui fatores que aumentam nossa preocupação com continência.

Aqui, dividir o músculo pode ser uma escolha muito menos interessante.

Nesse segundo paciente, uma técnica de preservação esfincteriana como o FiLaC entra muito mais naturalmente na conversa.

Os dois têm “fístula anal”.

Mas isso não significa que deveriam receber a mesma cirurgia.

Preciso fazer ressonância antes do FiLaC?

Nem toda fístula exige necessariamente o mesmo exame de imagem.

Mas quando estamos diante de:

doença complexa;
recorrência;
suspeita de ramificações;
múltiplos orifícios;
cirurgias anteriores;

a ressonância magnética de pelve pode fornecer informações importantes para o planejamento.

O exame ajuda a entender o trajeto e sua relação com os músculos ao redor.

Em alguns casos, essa informação muda completamente a técnica escolhida.

Como é o pós-operatório?

O procedimento é realizado com anestesia.

A extensão da ferida e o desconforto variam conforme o trajeto e os procedimentos associados. A recuperação não deve ser prometida como indolor ou necessariamente mais rápida.

Pode ocorrer:

desconforto;
pequena quantidade de secreção;
edema;
sensibilidade local.

O retorno às atividades tende a ser progressivo.

Mas existe uma diferença importante entre:

estar se sentindo bem

a fístula estar completamente cicatrizada.

O paciente pode voltar à rotina antes de termos certeza de que o trajeto fechou.

Por isso, acompanhamento continua sendo fundamental.

Como sabemos se a fístula cicatrizou?

Não avalio apenas se a dor desapareceu.

Procuro saber se:

a secreção cessou;
o orifício externo fechou;
não existem novos episódios de inchaço;
não há formação de abscesso;
o exame clínico é compatível com cicatrização.

Em casos selecionados, exames complementares podem ser utilizados quando existe dúvida.

O fechamento de uma fístula é um processo acompanhado ao longo do tempo.

O FiLaC pode causar incontinência?

Uma das principais propostas da técnica é justamente preservar o esfíncter.

Por isso, o risco de comprometimento da continência tende a ser baixo.

Mas nenhuma cirurgia anal deveria ser apresentada como tendo risco absolutamente zero.

Antes de escolher uma técnica, eu também quero saber como aquele paciente funciona hoje.

Existe escape de gases?

Perda de fezes?

Histórico de cirurgias anais?

Lesões obstétricas?

Essas informações entram no planejamento porque continência não é um detalhe que avaliamos apenas depois da cirurgia.

FiLaC pode ser usado em fístulas da doença de Crohn?

Pode entrar na discussão em casos selecionados.

Mas fístula relacionada à doença de Crohn exige um raciocínio diferente da fístula criptoglandular comum.

Não basta tratar apenas o trajeto.

Precisamos avaliar também:

atividade da doença inflamatória;
tratamento clínico;
presença de abscesso;
condição dos tecidos;
outras fístulas associadas.

Nesses pacientes, a cirurgia faz parte de uma estratégia maior.

Perguntas frequentes

O laser cura qualquer fístula anal?

Não.

A anatomia do trajeto influencia muito o resultado. Algumas fístulas são boas candidatas ao FiLaC e outras são melhor tratadas com técnicas diferentes.

A cirurgia de fístula com laser dói?

O procedimento é feito com anestesia. Como não envolve a divisão ampla do esfíncter nem uma grande ferida aberta, o pós-operatório pode ser mais confortável do que em técnicas mais extensas, mas ainda pode haver dor e desconforto.

Qual é a chance de o FiLaC funcionar?

Os resultados variam entre os estudos e dependem bastante da seleção do paciente e das características do trajeto. Por isso, prefiro não transformar uma porcentagem isolada em promessa individual de resultado.

Posso ficar incontinente?

O FiLaC foi desenvolvido com o objetivo de preservar a musculatura esfincteriana, o que é uma de suas principais vantagens. Mesmo assim, toda cirurgia anal deve considerar a continência prévia do paciente.

Preciso colocar seton antes?

Não obrigatoriamente. Em alguns casos, principalmente quando existe inflamação ou necessidade de controlar melhor o trajeto antes da cirurgia definitiva, o seton pode fazer parte da estratégia.

Quanto tempo demora para fechar?

O paciente pode se sentir recuperado antes de o trajeto estar completamente cicatrizado. O fechamento é acompanhado ao longo das semanas seguintes e varia conforme a fístula e a resposta ao tratamento.

Se o laser não funcionar, perdi minha chance de fazer outra cirurgia?

Não. Como a proposta é preservar o esfíncter, outras técnicas continuam disponíveis caso seja necessária uma nova etapa.

Laser não substitui estratégia

O FiLaC ampliou nossas possibilidades para tratar fístulas em que preservar o esfíncter é uma prioridade.

E isso é importante.

Principalmente em um problema no qual uma cirurgia mais agressiva sobre a musculatura pode trazer consequências funcionais que acompanham o paciente por muitos anos.

Mas a principal pergunta não deveria ser:

“Dá para fazer minha fístula com laser?”

A pergunta melhor é:

“Qual tratamento oferece o melhor equilíbrio entre cicatrização e preservação funcional para a anatomia da minha fístula?”

Às vezes, a resposta será FiLaC.

Em outras situações, será fistulotomia, LIFT, retalho de avanço, seton ou uma combinação de técnicas.

Tecnologia amplia possibilidades. A indicação é o que transforma tecnologia em tratamento.

Se você tem uma fístula anal, principalmente se ela já recidivou ou atravessa uma quantidade importante de musculatura, uma avaliação detalhada do trajeto é o primeiro passo para definir uma estratégia que busque tratar a doença preservando ao máximo a continência.

Fontes médicas

ASCRS: diretriz sobre abscessos e fístulas anais (2022)

Avaliação individualizada

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